मीजी भाषा समजतो त्या भाषेत मला समजावुन सांगीतल्या गेले आहे की, माझ्या Conjunctiva ची एक थर बुबुळावर वाढत आहे ज्याला टेरिजियम ची शस्त्रक्रिया करून काढायचे आहे. त्याबाबत मला खालील माहिती समजावुन सांगितली आहे.
- शस्त्रक्रियानंतरही बुबुळावर टिक राहु शकते.
- तो थर बुबुळावर पुन्हा आल्यास त्याची परत शस्त्रक्रिया करण्याीच गरज पडू शकते.
- या शस्त्रक्रियेनंतर दृष्टीमध्ये सुधार होऊ शकतो किंवा दृष्टी कमी होण्याची पण शक्यता पण असते.
- टेरेजीयम परत न येण्यासाठी त्या डोळ्यातील/दुसऱ्या डोळ्यातील Conjunctival Graft ची गरज पडते.
- जर Inj. Mitomicyn-c लावण्याचा निर्णय तज्ञांनी घेतला असेल तर त्यामुळे Sclera पातळ होण्याची शक्यता असते.
- शस्त्रक्रियेच्या डोळ्यामध्ये काही दिवसापर्यंत लाली चिपट पाणी व खुपल्यासारखे वाटण्याची तक्रार सामान्य असते.
- जन्तुसंक्रमणाचा धोका याही शस्त्रक्रियेत असतो. |
शस्त्रक्रियेसाठी संमती :-
- मी याद्वारे डॉ. प्रविण व्यवहारे/डॉ. निता व्यवहारे यांना व त्यांच्या साहय्यकांना माझ्या उजव्या / डाव्या डोळ्याचे टेरिजियमची शस्त्रक्रिया करण्यासठी संमती देत आहोत.
उपचारा दरम्यान व शस्त्रक्रिये दरम्यान वेळेवर उद्भवणाऱ्या समस्येवर / अडचणीवर डॉक्टरांना परिस्थिती प्रमाणे उपचार व सांगीतल्याशिवाय वेगळी शस्त्रक्रिया करण्याची आवश्यकता भासू शकते याद्वारे मी अशी परिस्थिती निर्माण झाल्यास वेगळ्या प्रकारचे उपचार अथवा शस्त्रक्रिया करण्याची संमती देतो आहे.
- शस्त्रक्रियाची विधी उद्देश व त्यासाठी पर्यायी उपचार याबाबत मला पुर्ण माहिती देण्यात आली आहे व ती मला व्यवस्थित समजली आहे.
- मला/आम्हाला आजारपणाबद्दल / शस्त्रक्रियानंतर पूर्ण दिसण्याची किंवा स्वस्थ होण्याची शास्वती देण्यात आलेली नाही व त्याबाबत माझी कसलीही तक्रार राहणार नाही.
- आवश्यकतेनुसार Local Anasthesia (फक्त डोळा निर्जिव करणे) किंवा General Anasthesia (पुर्ण बेशुद्ध करणे) देण्याचा आम्ही डॉक्टरांना अधिकार दिला आहे. बेशुद्धकरणाचे काम जोखीमपूर्ण असले तरी दुखण्यापासून आराम मिळण्यासाठी मी/ आम्ही बेशुद्ध करण्यास संमती देत आहोत.
बधिरीकरण तज्ञ व बेशुद्ध करण्याच्या पद्धतीबद्दल मला / आम्हाला संपुर्ण माहिती देण्यात आली आहे. या पद्धतीत अनेक अडचणी (Complication) उद्भवू शकतात.
उदाहरणार्थ :- श्वसनक्रियेत अडथळा, औषधाचे दुष्परिणाम, पक्षपात, मेंदु रक्तस्त्राव, हृदय व फुफ्फुस क्रिया बंद पडणे व/वा मृत्यु तसेच स्वरपेटी खराब होणे. दात किंवा डोक्याला जखमा होण्याची शक्यता असणे.
- मी आवश्यक असणाऱ्या औषधांना व Infusions ला देण्याची याद्वारे संमती देतो आहे.
- मी वैज्ञानिक किंवा शैक्षणिक उद्देशासाठी माझ्या शस्त्रक्रियेला दुसऱ्याला बघु देण्याची Photo काढण्याची व T.V. वर प्रसारीत करण्याची संमती देतो आहे. (यामध्ये माझा परिचय प्रकट न होण्याची अट राहील.)
- शस्त्रक्रियेदरम्यान काढलेल्या शरीराच्या भागात किंवा उतक (Tissue) ला मानक पद्धतीद्वारे विल्हेवाट लावण्याचे संमती देतो आहे.
खालील सही करणारा (रुग्ण किंवा रूग्णांचे जवळचे नातेवाईक) याद्वारे संभावित Complication आणि दृष्टी कमी येण्याच्या पुवकल्पनेची संपुर्ण माहिती असुन सुद्धा माझ्या उजवा / डावा डोळ्याच्या (Operation) शस्त्रक्रियेची संमती देत आहे. मी प्रमाणित करतो की, मी हि यादी, संमतीपत्र पुर्ण वाचले आह/वाचुन दाखवले आहे आणि माझ्या मातृभाषेत मला समजावुन सांगीतल्या गेले आहे. मी सही करण्याआधी सर्व खाली जागा भरल्या आहेत. वाक्य पुर्ण लिहिली आहेत; आवश्यकता नसलेल्या गोष्टी खोडल्या आहेत. डॉक्टरांनी माझ्या सर्व प्रश्नांची समाधानकारक उत्तर दिली आहेत. |
नातेवाईकाची सही
नांव/नाते
|